金銭納付を困難とする理由書
| 1 納付すべき相続税額（相続税申告書第１表23の金額） | | Ａ | 円 |
| 2 納期限（又は納付すべき日）までに納付することができる金額 | | Ｂ | 円 |
| 3 延納許可限度額 | 【Ａ-Ｂ】 | Ｃ | 円 |
| 4 延納によって納付することができる金額 | | Ｄ | 円 |
| 5 物納許可限度額 | 【Ｃ-Ｄ】 | Ｅ | 円 |
| ２ 納期限（又は納付すべき日）までに 納付することができる金額の計算 | (1) 相続した現金・預貯金等 | （イ＋ロ－ハ） | 【 円】 |
| イ 現金・預貯金（相続税申告書第15表21の金額） | （ 円） | |
| ロ 換価の容易な財産（相続税申告書第11表・第15表該当の金額） | （ 円） |
| ハ 支払費用等 | （ 円） |
| 内訳 相続債務（相続税申告書第15表33の金額） | [ 円] |
| 葬式費用（相続税申告書第15表34の金額） | [ 円] |
| その他（支払内容： ） | [ 円] |
| （支払内容： ） | [ 円] |
| (2) 納税者固有の現金・預貯金等 | （イ＋ロ＋ハ） | 【 円】 |
| イ 現金 | （ 円） | ←下記①の金額 |
| ロ 預貯金 | （ 円） | ←下記②の金額 |
| ハ 換価の容易な財産 | （ 円） | ←下記③の金額 |
| (3) 生活費及び事業経費 | （イ＋ロ） | 【 円】 |
| イ 当面の生活費（３月分） | （ 円） | ←下記⑪の金額×3/12 |
| うち申請者が負担する額 |
| ロ 当面の事業経費 | （ 円） | ←下記⑭の金額×１/12 |
| Ｂへ記載する | 【(1)＋(2)－(3)】 | Ｂ | 【 円】 |
| ４ 延納によって納付することができる金額の計算 | (1) 経常収支による納税資金 | 【 円】 | |
| （イ×延納年数（最長20年））＋ロ |
| イ 下記④－（下記⑪＋下記⑭） | （ 円） | |
| ロ 上記２(3)の金額 | （ 円） | |
| (2) 臨時的収入 | 【 円】 | ←下記⑮の金額 |
| (3) 臨時的支出 | 【 円】 | ←下記⑯の金額 |
| Ｄへ記載する | 【(1)＋(2)－(3)】 | Ｄ | 円 |
１ 納税者固有の現金・預貯金その他換価の容易な財産
| 手持ちの現金の額 | ① | 円 |
| 預貯金の額 | / （ 円） | / （ 円） | ② | 円 |
| / （ 円） | / （ 円） |
| 換価の容易な財産 | （ 円） | （ 円） | ③ | 円 |
| （ 円） | （ 円） |
２ 生活費の計算
| 給与所得者等：前年の給与の支給額 | ④ | 円 |
| 事業所得者等：前年の収入金額 |
| 申請者 100,000円 × 12 | ⑤ | 1,200,000円 |
| 配偶者その他の親族 （ 人）×45,000円 × 12 | ⑥ | 円 |
| 給与所得者：源泉所得税、地方税、社会保険料（前年の支払額） | ⑦ | 円 |
| 事業所得者：前年の所得税、地方税、社会保険料の金額 |
| 生活費の検討に当たって加味すべき金額 ![]() 加味した内容の説明・計算等
| ⑧ | 円 |
| 生活費（１年分）の額 （⑤＋⑥＋⑦＋⑧） | ⑨ | 円 |
３ 配偶者その他の親族の収入
| 氏名 | （続柄 ） | 前年の収入 （ 円） | ⑩ | 円 |
| 氏名 | （続柄 ） | 前年の収入 （ 円） |
| 申請者が負担する生活費の額 ⑨×（④/（④＋⑩）） | ⑪ | 円 |
４ 事業経費の計算
| 前年の事業経費（収支内訳書等より）の金額 | ⑫ | 円 |
| 経済情勢等を踏まえた変動等の調整金額 調整した内容の説明・計算等
| ⑬ | 円 |
| 事業経費（１年分）の額 （⑫＋⑬） | ⑭ | 円 |
５ 概ね１年以内に見込まれる臨時的な収入・支出の額
| 臨時的収入 | | 年 月頃（ 円） | ⑮ | 円 |
| | 年 月頃（ 円） |
| 臨時的支出 | | 年 月頃（ 円） | ⑯ | 円 |
| | 年 月頃（ 円） |
